Консультация флеболога по видеосвязи онлайн Анкета

Онлайн и очные консультации

Все способы лечения варикоза

Самарская областная клиническая больница имени В. Д. Середавина

ул. Ташкентская, 159

Самарская областная
клиническая больница имени В. Д. Середавина

Онлайн и очные консультации

Все способы лечения варикоза

Самара, ул. Ташкентская, 159

ПОЛУЧИТЬ КОНСУЛЬТАЦИЮ

Версия для слабовидящих

Консультация флеболога по видеосвязи онлайн

1. Вы проходите консультацию для себя или для кото-то. В случае если вы заполняете информацию НЕ для себя, а для кого-то, на все последующие вопросы отвечайте с его / её слов. *

a. Для себя

b. Для близких людей

2. Ваш пол: *

a. Мужской

b. Женский

3. Год рождения *

4. Регион проживания. *

Укажите только населенный пункт и область. Например, Московская область, г. Химки или г. Костово, Нижегородская обл. или Воронеж

5. Контактные данные. Как вы хотите получить ответ.
Пожалуйста, проверьте правильность написания адреса.

Электронная почта

Ответы дублируются в мессенджер Whatsapp. Пожалуйста, укажите номер контактного телефона.

Номер телефона *

Выбирается галочками. Возможен только 1 ответ.

Вы воспользовались этим сервисом потому что:

a. У вас есть реальные проблемы, которые беспокоят, хотите получить конкретный совет.

b. Для профилактики. Хотите определиться с решением, узнать еще одно мнение.

c. Другое.

7. Вы видите на своих ногах измененные вены:

a. Нет

b. Да

c. Если да:

i. Большие заметные

ii. Маленькие «черточки»

iii. Не понятно

8. У вас есть боли в ногах (выберите наиболее подходящие ответы для вас)

a. Нет

b. Да

с. В правой

d. В левой

e. В обеих одинаково

f. Больше слева

g. Больше справа

10. Вас беспокоят боли?

a. Во всей ноге

b. Ниже колена

c. Выше колена

d. Только при ходьбе (надо останавливаться отдохнуть)

e. Боли в определенном положении (лежа / стоя / нагнувшись…)

f. Боли постоянные

11. Характер болей

a. Давит

b. Ломит

c. Распирает

d. Выкручивает

e. Стреляет

f. Как иголками

g. Жжет

h. Ваш вариант

12. Судороги

a. Есть

b. Нет

13. Отек

a. Никогда не было

b. Был один эпизод в жизни сейчас нет

c. Повторялся неоднократно сейчас нет

d. Есть

Если отек есть

i. Усиливается к вечеру

ii. К вечеру есть, утром нет вообще

iii. К вечеру сильнее утром слабее, но сохраняется

iv. Постоянно выраженный

15. Есть ли зуд (чешется) нога

a. Нет

b. Иногда

c. Редко

d. Часто

16. В вашей жизни были такие события:

a. Отека ног не было

b. Отек ног (одна или обе)

i. Отекали до колена

ii. Отекали до паха

iii. Краснела стопа

iv. Краснела голень

17. Когда был отек ноги, тогда же была температура тела больше 37 С

a. Да было

b. Сомневаюсь

c. Точно не было

18. У вас есть некоторые из перечисленных заболеваний (подтвержденные медиками или вы предполагаете их наличие)

a. Болезнь позвоночника (не важно какого отдела)

b. Болезнь суставов

c. Сахарный диабет

d. Атеросклероз сосудов

e. Был инсульт

f. Был инфаркт

g. Онкология

h. Были операции на сосудах ног

i. Были другие операции на ногах

j. Были операции на других частях тела

k. Ничего из выше перечисленного

l. Точно установленные другие заболевания

Заболевания

19. Загрузите фото последнего ультразвукового обследования ВЕН ног, если такое имеется /титульный лист/

Прикрепить файл...

20. / оборот листа/

Прикрепить файл...

21. Загрузите фото последнего ультразвукового обследования АРТЕРИЙ ног, если такое имеется / титульный лист /

Прикрепить файл...

22. / оборот листа /

Прикрепить файл...

23. Встаньте лицом к камере как показано на рисунке. Сделайте фото или загрузите его с компьютера.

Прикрепить файл...

24. Встаньте правым боком к камере и сделайте шаг левой ногой вперед, как показано на рисунке. Сделайте фото или загрузите его с компьютера.

Прикрепить файл...

25. Встаньте спиной к камере, как показано на рисунке. Сделайте фото или загрузите его с компьютера.

Прикрепить файл...

26. Встаньте левым боком к камере и сделайте шаг правой ногой вперед, как показано на рисунке. Сделайте фото или загрузите его с компьютера.

Прикрепить файл...

27. Об этом сервисе я узнал(а) от:

Спасибо!

Сбор необходимой информации завершен. Пожалуйста, отправьте заявку.

Нажимая кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных